| 1 | 申请人姓名：XXX | 性别：男 | 工作单位：XX学校 | ||||||
| 2 | 常住地址：楚雄市XX路XX号 | 邮编：675000 | 电话：13XXXXXXXXX | ||||||
| 3 | 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX | 申请资格种类及学科：高级中学教师资格（数学） | |||||||
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工作、政治 思想 表现 |
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热心社会公 益事业情况 |
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遵守社会 公德情况 |
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有无行政 处分记录 |
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有无犯罪 记 录 |
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其他需要 说明的情况 |
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鉴定单位 （全称） |
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鉴定单位 地 址 |
电话 | 邮编 | ||||||
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（单位）填写人（签名）： XXX 填写日期： X 年 X 月 X 日 （加盖单位组织人事部门公章） |
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