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申请人姓名：XXX |
性别：男 |
工作单位：XX学校 |
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2 |
常住地址：楚雄市XX路XX号 |
邮编：675000 |
电话：13XXXXXXXXX |
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3 |
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX |
申请资格种类及学科：高级中学教师资格（数学） |
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4 |
工作、政治
思想
表现 |
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5 |
热心社会公
益事业情况 |
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6 |
遵守社会
公德情况 |
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7 |
有无行政
处分记录 |
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8 |
有无犯罪
记 录 |
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9 |
其他需要
说明的情况 |
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10 |
鉴定单位
（全称） |
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鉴定单位
地 址 |
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电话 |
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邮编 |
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（单位）填写人（签名）： XXX 填写日期： X 年 X 月 X 日
（加盖单位组织人事部门公章） |
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