云南省申请认定教师资格人员体检表
（样表）
|
姓名 |
XXX |
年龄 |
XX |
性别 |
男 |
婚否 |
否 |
民族 |
汉 |
相片 |
|
|
籍贯 |
楚雄 |
常住地址 |
楚雄市XX路XX号 |
联系电话 |
13XXXXXXXXX |
|
|
既往病史(本人如实填写) |
无 |
|
五
官
科 |
裸 眼
视 力 |
右 |
矫 正
视 力 |
右 |
矫 正
度 数 |
右 |
医师意见 |
|
左 |
左 |
左 |
|
辩色力 |
|
眼病 |
|
签名 |
|
|
听 力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
|
|
鼻 |
嗅觉 |
|
鼻及鼻窦 |
|
|
|
面部 |
|
咽喉 |
|
|
|
口腔唇腭 |
|
齿 |
|
|
|
其他 |
|
|
外
科 |
身 高 |
公分 |
体 重 |
公斤 |
医师意见
签名 |
|
|
淋 巴 |
|
脊 柱 |
|
|
|
四 肢 |
|
关 节 |
|
|
|
皮 肤 |
|
颈 部 |
|
|
|
其它 |
|
|
内
科 |
营养状况 |
|
医师意见
签名 |
|
血 压 |
|
|
心脏及血管 |
|
|
呼吸系统 |
|
|
腹部器官 |
|
|
神经及精神 |
|
|
其 它 |
|
|
妇科检查 |
|
签名 |
|
胸部透视 |
|
签名 |
|
化验检查 |
|
签名 |
|
体检结论 |
负责医师签字： |
体检医院
意 见 |
体检医院公章
年 月 日 |
(责任编辑：admin) |