山西省申请幼儿园教师资格人员体检表

附件2：
山西省申请幼儿园教师资格人员体检表
 

姓名

年 龄

性别

婚否

民族

相 片

籍贯

现住所

联系电话

既 往 病 史

本人签字：

以上栏目由申请人填写

五   官   科

裸眼视力

右

矫正 视力

右

矫正 度数

右

医师意见   签名

左

左

左

辨色力

眼病

听力

左耳             米

右耳              米

医师意见 签名

耳    疾

鼻

嗅 觉

鼻及鼻窦

医师意见   签名

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

医师签名

外   科

身高

公分

体重

公斤

医师意见       签名

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

 
 

内   科	血   压								医师意见           签名
	心脏及血管管
	呼吸系统
	腹部器官 （B超）		肝		脾		其  他
	神经及精神
妇科检查	滴      虫
	念  球  菌								医师签名
胸部透视									医师签名
化验检查 （附化验单）		肝功		血糖		淋球菌		梅毒螺旋体	医师签名
体检结论		负责医师签字:
体检医院   意    见		体检医院公章          年      月     日

说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。